央廣網(wǎng)北京9月29日消息（記者 張勝坡）近期，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）。

《指導(dǎo)意見》強調(diào)，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴重程度，區(qū)分性質(zhì)后，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”管理，記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況會錄入誠信檔案，伴隨其整個職業(yè)生涯。

9月27日，在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，在過往的監(jiān)管工作中，無法精準(zhǔn)監(jiān)管到人，是醫(yī)保部門面臨的一個突出難題。在已查處的大量違法違規(guī)案件中，由于只能處理到機構(gòu)，個人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”

國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，廣大醫(yī)務(wù)工作者是人民生命健康的守護者，也是醫(yī)保制度的積極維護者。醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)�；�金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)�；�金安全的重要力量，發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，能有效防止相當(dāng)部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)�；�金監(jiān)管工作十分重要。

《指導(dǎo)意見》明確，將定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)�；�金使用的相關(guān)人員納入管理對象。定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人。

《指導(dǎo)意見》要求，定點醫(yī)藥機構(gòu)需要在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼，形成“一醫(yī)一檔”。登記備案狀態(tài)包括“正�！薄皶和！薄敖K止”，其中，登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)可按規(guī)定申報醫(yī)保費用；登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算。

此外，《指導(dǎo)意見》強調(diào)，登記備案狀態(tài)實行全國聯(lián)網(wǎng)，即在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫�；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時為暫�；蚪K止。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

“對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責(zé)任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并且全國聯(lián)網(wǎng)懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價�！鳖櫂s說。

中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明表示，為醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)人員行為合規(guī)建立信用檔案，屬于與人結(jié)合的基礎(chǔ)設(shè)施、管理機制建設(shè)，可以一定程度上解決醫(yī)�；�金監(jiān)管“只見槍炮、不見靶標(biāo)”的問題。但是，如果該機制真正發(fā)揮作用，仍有賴于基金監(jiān)管部門的主動性，在實際運行中，還要看基金監(jiān)管部門查不查、查什么、查的能力，也要關(guān)注被監(jiān)管對象躲不躲、躲到哪、隱瞞隱藏的能力。

部分定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤

顏清輝表示，近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對違規(guī)責(zé)任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時也是對遵規(guī)守法的醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的保護。

據(jù)他介紹，從國際上看，美國、德國、法國等不少國家都有通過醫(yī)保支付管理，規(guī)范醫(yī)生診療行為的相關(guān)舉措和做法。近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經(jīng)驗。這些地區(qū)出臺管理辦法，對相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為進行記分，對嚴重違法違規(guī)的采取暫�；蛉∠�醫(yī)保服務(wù)等措施，以此規(guī)范相關(guān)人員涉及醫(yī)�；�金使用的醫(yī)藥服務(wù)行為，取得良好效果。部分定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤，有效促進了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。

上海是較早開展定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理探索的城市之一。上海市醫(yī)保局副局長張超介紹，上海在2019年聯(lián)合市衛(wèi)生健康部門出臺了定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為記分相關(guān)的管理辦法，2021年又聯(lián)合市藥監(jiān)部門出臺了定點零售藥店相關(guān)人員違規(guī)行為記分的管理辦法。上海市醫(yī)保局按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的相關(guān)規(guī)定，明確相關(guān)人員的具體違規(guī)行為，并按照違規(guī)行為的性質(zhì)和危害程度，確定對應(yīng)的記分標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)達到不同的累計分值后，分別采取不同的處理措施，包括責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)對違規(guī)人員開展約談，予以內(nèi)部通報；醫(yī)保部門對違規(guī)人員開展告誡、約談直至?xí)和ａt(yī)保支付結(jié)算。

張超表示，2023年，上海醫(yī)保部門對嚴重違規(guī)的4名定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師和2名定點零售藥店人員暫停醫(yī)保支付結(jié)算，對違法違規(guī)行為起到了較好的威懾作用。此外，醫(yī)保部門積極與衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門加強協(xié)同監(jiān)管，對發(fā)生嚴重違規(guī)行為的相關(guān)人員，醫(yī)保部門及時向衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門通報移送；構(gòu)成犯罪的，依法移送公安機關(guān)，強化了監(jiān)管合力，織密了醫(yī)�；�金安全防護網(wǎng)。

在仲崇明看來，新規(guī)的有效落地實施，首先是信息系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與運行，逐步實現(xiàn)基金監(jiān)管信用體系標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。其次，要統(tǒng)合監(jiān)管者與廣大被監(jiān)管方的彼此訴求，營造公正、透明、有效、高效的氛圍，形成良性循環(huán)，抵制消極違規(guī)的所謂“利益共同體”。同時，要結(jié)合已打擊的有代表意義的案例，率先形成一批試點、先行區(qū)，把優(yōu)秀經(jīng)驗在全國推廣。

國家醫(yī)保局：注重體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向

“醫(yī)保部門和醫(yī)務(wù)人員，根本目標(biāo)是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫(yī)保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺管好手中的‘一支筆’，不斷走向自律，從而不斷促進醫(yī)�；�金的規(guī)范合理使用�！眹�家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮說，因此，國家醫(yī)保局在制度設(shè)計之初，就考慮了“如何在制約違法違規(guī)行為的同時，避免處理范圍過大，做到是誰的問題就處理誰，防止‘誤傷’，如何保護醫(yī)務(wù)人員的積極性”等問題；在制度設(shè)計中，也特別重視寬嚴相濟的原則，注重體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。

顧榮介紹，《指導(dǎo)意見》將記分范圍限定在所在機構(gòu)受到行政處罰和相對較重的協(xié)議處理之后，才對相關(guān)責(zé)任人員予以記分。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對較重的協(xié)議處理（比如解除協(xié)議、中止協(xié)議、處以違約金），這些都屬于相對較重的處理方式，說明問題比較嚴重。采取這樣的處理方式，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。

此外，為防止“誤傷”，《指導(dǎo)意見》明確，對違法違規(guī)行為負有責(zé)任的相關(guān)人員才記分，沒有責(zé)任的不記分。同時根據(jù)行為性質(zhì)和嚴重程度，負主要責(zé)任的多記分，負一般責(zé)任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生實質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產(chǎn)生實質(zhì)性后果。

《指導(dǎo)意見》強調(diào)，要暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制。堅持尊重醫(yī)學(xué)、尊重規(guī)律，實事求是地處理異議和爭議，依法維護廣大醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。特別強調(diào)要“把專業(yè)的問題交給醫(yī)療專家”，引入第三方專業(yè)技術(shù)機構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專家同行評議的作用，確保公平公正合理。并鼓勵改正，建立修復(fù)機制，明確定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時和暫停、終止醫(yī)保支付資格的人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)。對積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫�；蚪K止期限等修復(fù)措施。